טופס הצעה לביטוח
שלח טופס
שם פרטי *
שדה חובה.
הטופס נשלח בהצלחה!
נציגנו ישוב אליכם בהקדם!
מס' תעודת זהות *
שדה חובה.
סוג הביטוח המבוקש *
שדה חובה.
שם משפחה *
שדה חובה.
רחוב
מס' בית
מס' דירה
מיקוד / ת.ד.
עיר
טלפון נייד *
שדה חובה.
טלפון בבית
דוא"ל
פרטים לטובת הצעה לביטוח
פרטי מבוטח ראשי
פרטי בן זוג
מין
מין
תאריך לידה
סכום פיצוי רצוי
סכום פיצוי רצוי
מס' ילדים עד גיל 18
אובדן כושר עבודה
(בפוליסות תאונות אישיות ואובדן כושר עבודה - אכ"ע בלבד)
סכום פיצוי רצוי
הערות
תאריך לידה
עובד אוניברסיטה העברית
סטודנט אוניברסיטה העברית
אחר
מעשן/ת
כן
לא
מעשן/ת
כן
לא
